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Texto por: Letícia Lang e Emanuela Paluski Pereira

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A osteonecrose dos maxilares é uma complicação oral cada vez mais frequente nos dias atuais, devido ao crescente uso de medicações antirreabsortivas, como os bisfosfonatos e Denosumab. Para tratamento dessa complicação, muitas terapias têm sido propostas, sendo a cirurgia uma das mais resolutivas, associada a outras terapias de controle de infecção, como antibioticoterapia e terapia fotodinâmica antimicrobiana, por exemplo. Porém, um dos grandes desafios do cirurgião dentista, ao realizar uma cirurgia para remoção desse osso necrótico é justamente ter a certeza de que está removendo todo o osso afetado, já que ao remover menos do que o necessário haverá muita chance de recidiva e se remover em excesso pode comprometer o osso remanescente, fragilizando-o e levando ao risco de  fratura.

Um parâmetro muito comum utilizado para avaliar a viabilidade óssea em cirurgias orais é verificar o sangramento do osso. Entretanto, quando estamos falando de osteonecrose provocada por medicamentos, esse recurso pode falhar, pois estudos histológicos mostram que o sangramento ósseo nem sempre se correlaciona com vitalidade óssea em toda a extensão avaliada, o que torna muito difícil delimitar as margens cirúrgicas livres de necrose. Com isso, não é incomum que, mesmo cirurgiões mais experientes, ao realizarem uma cirurgia para remoção de osso necrótico em pacientes com osteonecrose por bisfosfonato acabem por não remover todo o osso afetado, comprometendo assim o resultado do tratamento.

Para nos auxiliar nesse ponto, temos utilizado uma técnica que muito tem nos ajudado a distinguir o osso necrótico do osso vital: a fluorescência. Alguns antibióticos, como a tetraciclina e seus derivados (especialmente a Doxiciclina) têm propriedades fluorescentes e, quando administrados por um período de tempo antes do procedimento cirúrgico, incorporam-se ao osso, fazendo com que ele se apresente com uma coloração verde fluorescente, mediante o uso de uma luz de comprimento de onda em torno de 525 a 540 nm. Assim, com o uso dessa luz específica, o osso viável apresentará uma fluorescência verde brilhante no momento da cirurgia, sendo bastante diferente do osso necrótico, que não apresentará fluorescência ou apresentará somente uma fluorescência bem opaca, apagada. Com isso, utilizamos o Evince da MMO para distinguir o osso vital do osso necrótico, removendo totalmente o osso não vital, sem, no entanto, remover osso com vitalidade, preservando o remanescente ósseo saudável. Alguns artigos mostram que o osso possui uma autofluorescência e que equipamentos como o Evince podem facilmente identificar essa diferença entre vitalidade óssea e osso necrótico, sem a necessidade da utilização de antibióticos derivados de tetraciclina. Mas, ao introduzirmos a Doxiciclina, nesse caso de osteonecrose dos maxilares, estamos utilizando tanto as propriedades antimicrobianas do antibiótico, devido à sua grande afinidade pelo cálcio e, portanto, alta incorporação óssea, quanto a sua capacidade de fluorescência, o que torna a terapia ainda mais eficiente.

A técnica da fluorescência já é usada para outros fins na odontologia, como por exemplo no diagnóstico de lesões orais e diferenciação de lesões pré-malignas, sendo muito fácil de usar. Novos estudos precisam ser feitos a fim de otimizar a técnica e protocolar sua utilização, mas o uso da fluorescência tem se mostrado uma importante ferramenta em cirurgias de osteonecrose dos maxilares provocada por medicamentos.

Caso clínico realizado por Letícia Lang e Emanuela Paluski Pereira em paciente que fez uso de bisfosfonato endovenoso e apresentou osteonecrose em rebordo mandibular após trauma por prótese total.

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Foto 1 – osteonecrose provocada por bisfosfonato, em rebordo mandibular | Foto 2 – uso do Evince mostrando o osso necrótico com uma fluorescência pálida, avermelhada, indicando a presença de bactérias | Foto 3 – após remoção do osso necrótico, o Evince mostra que todo osso necrótico foi removido, apresentando uma fluorescência verde bem brilhante

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Referências Bibliográficas:

Treatment of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, Christoph Pautke in: Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws: Bisphosphonates, Denosumab, and New Agents, Sven Otto, 2015, Springer.

Pautke C, Vogt S, Kreutzer K, Haczek C, Wexel G, Kolk A, et al. Characterization of eight different tetracyclines: advances in fluorescence bone labeling. J Anat. 2010;217(1):76–82.

Assaf AT, Zrnc TA, Riecke B, Wikner J, Zustin J, Friedrich RE, et al. Intraoperative efficiency of fluorescence imaging by Visually Enhanced Lesion Scope (VELscope) in patients with bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw (BRONJ). J Craniomaxillofac Surg. 2013;4.

Otto S, Baumann S, Ehrenfeld M, Pautke C. Successful surgical management of osteonecrosis of the jaw due to RANK-ligand inhibitor treatment using fl uorescence guided bone resection. J Craniomaxillofac Surg. 2013;41(7):694–8.

Ristow O, Pautke C. Auto-fluorescence of the bone and its use for delineation of bone necrosis – a technical note. Int J Oral Maxillofac Surg (2014).